La desconexión de la ventilación mecánica

Uno de los tratamientos que más se utilizan en la UCI es la ventilación mecánica. La ventilación mecánica consiste en crear una vía aérea artificial para que, los pacientes con una función pulmonar comprometida y con una ventilación ineficaz, puedan establecer la ventilación con un adecuado intercambio de gases.

Existen distintas modalidades de ventilación mecánica que se van adaptando a las necesidades del paciente. Hay muchas, pero las modalidades que prevalecen en la planta son la ventilación con presión positiva y asistida (IPPV), con presión de soporte (PS) o con presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP). Con la IPPV se proporciona un volumen de gas, controlando la ventilación, mientras el paciente no produzca una inspiración. Con la VPS el ventilador aporta gas a una presión, siendo el paciente el que realiza el esfuerzo inspiratorio, adaptándose la máquina a las demandas del paciente. Por último, la CPAP es un método que da una presión supra-atmosférica en toda la inspiración, respirando el paciente espontáneamente.

El objetivo final es que la persona pueda respirar sin ningún tipo de ayuda mecánica,  llegando a lo que sería el destete, “weaning” o la desconexión de la ventilación mecánica. Cada caso evoluciona de un modo diferente, ocupando más o menos tiempo este proceso, teniendo que estar valorando continuamente el estado en el que se encuentre nuestro paciente. Según distintos ensayos, aproximadamente, el 20% de los pacientes que son extubados presentan dificultades para el destete y requieren en menos de 48 horas que se restaure la ventilación mecánica, aumentando su porcentaje de mortalidad. Por lo tanto, es importante aprender a identificar el momento adecuado para la desconexión, con el fin de mejorar la supervivencia de nuestros pacientes. El uso de protocolos respecto a este tema ha demostrado una disminución del tiempo empleado en el destete, pero no siempre de la mortalidad. Aun así, siguen mostrando mejores resultados que la desconexión llevada a cabo solo bajo el juicio clínico de los profesionales.

Uno de los pacientes de la planta, con ventilación mecánica de soporte, era candidato para comenzar el destete. Anteriormente, se le había retirado la sedación de cloruro mórfico y midazolam para aumentar su nivel de conciencia y propiciar que respirase por si mismo, pasando de una ventilación controlada a la ventilación de presión de soporte, teniendo valores de saturación del 100%, una FiO2 de 0.4 y una PEEP de 5. Con los pacientes muy sedados, existe el riesgo de que no realicen el trabajo respiratorio al intentar la desconexión, es importante por ello ir disminuyendo las dosis de sedantes hasta conseguir una buena respuesta neurológica en el paciente. En este caso, el hombre padecía una insuficiencia renal y hepática, por lo que tardó más tiempo en eliminar los restos de fármacos, encontrándose sedado durante más tiempo, lo que también dificultó la evolución en el destete. En un intento de desconexión previa había presentado datos de intolerancia, pasando a seguir el protocolo de una desconexión difícil.

La desconexión de la ventilación mecánica puede ser rápida o difícil. Se procede a la desconexión de la ventilación mecánica cuando hay una mejoría de la clínica, se soluciona la causa que originó el tratamiento con la ventilación mecánica, hay ausencia de fiebre y una hemoglobina mayor de 9. Una vez que se dan estos cuatro criterios, se valora que el nivel de conciencia sea aceptable, encontrándose el paciente despierto o con facilidad para despertarse, y que la gasometría muestre unos valores de PaO2 > 60mmHg con una FiO2 ≤ 0,4 y una PEEP ≤ 5cmH2O. Una vez que se dan todos estos criterios se intentaría la desconexión con el tubo en T, valorando al paciente a los 3 minutos por si presentase algún signo de intolerancia y a las 2 horas, pudiéndose extubar si no surgiese ninguno. Sin embargo, si se presentase el caso contrario, en el que el paciente empezase con taquipnea, taquicardia, TA sistólicas muy dispares, saturaciones de O2 bajas o síntomas neurológicos, se optaría por mantenerle con el respirador, para intentarlo nuevamente más adelante.

Algoritmo de desconexión de la ventilación mecánica

Cuando la desconexión es difícil, por haber presentado síntomas de intolerancia, se intenta la desconexión por medio de la presión de soporte, del tubo en T una vez al día o del tubo en T intermitente. Mediante la presión de soporte se va disminuyendo progresivamente la PS, hasta llegar a tolerar 5cmH2O durante dos horas. Con en tubo en T, se mantiene al paciente con él o bien una vez al día o varias, con la misma FiO2 que tuviese con la ventilación mecánica. Una vez que no presenta signos de intolerancia con alguna de estas modalidades se decide realizar la desconexión. Es muy importante ir valorando al paciente una vez extubado por si no es capaz de expectorar las secreciones y se aspira. Algunas veces, debido al tiempo prolongado de intubación y la sedación, los pacientes no son capaces de toser y de movilizar las secreciones, pudiendo ir al pulmón.  

  

Después de varias pruebas que resultaron fallidas, intentando la ventilación con Tubo en T intermitente, dejándole con el tubo en T una vez al turno, se consiguió que mantuviese unos valores normales en la monitorización, con capacidad para toser, decidiéndose aplicar la extubación. Se extrajo el tubo, mientras se le aspiraba para evitar que los restos de secreciones que pudiese tener retenidos se movilizasen hacia el pulmón, dejándole con un ventimask para aportarle mayor cantidad de O2 y que el proceso fuese menos radical.

Fue muy gratificante el momento en el que se extubó a este paciente. La ventilación mecánica produce disconfort al rozar el tubo con las paredes de la tráquea y la laringe, imposibilita la comunicación y la ingesta oral y suele llevar consigo una limitación del movimiento para evitar que el paciente se extube accidentalmente. En resumen, supone una continua fuente de estrés para el paciente y en consecuencia, para las personas que lo presencian. Personalmente, me sigue impactando ver a personas intubadas y en semejante estado de dependencia para las necesidades básicas. La imagen del paciente con un tubo en la boca, conectado a una máquina que respira por él, no deja de generarme ansiedad, por todos los cuidados y complicaciones que pueden desembocar. Por ello, verle por fin sin este tratamiento, respirando por si mismo, es todo un alivio.   

Por desgracia, a las 48 horas hubo que volver a intubarle por un empeoramiento de su función pulmonar y de su estado general. Muchas veces, la reintubación está causada por la prolongación en el tiempo de la intubación anterior. Además se sospecha que la modalidad de ventilación también influye en el éxito o el fracaso de este proceso.

BIBLIOGRAFÍA

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• REMI: Libro electrónico de Medicina Intensiva. Modos convencionales de  ventilación mecánica [Internet]. Madrid: Libro electrónico de Medicina Intensiva. Abril 2011 [consulta el 12 de marzo de 2013]. Disponible en: http://www.medicina-intensiva-libro.com/2011/04/118-modos-convencionales-de-ventilacion.html
• Unidad de Cuidados Intensivos. Protocolo de cuidados del paciente en ventilación mecánica. Móstoles: Hospital Universitario de Móstoles.
• Unidad de Cuidados Intensivos. Protocolo de desconexión de la ventilación mecánica. Móstoles: Hospital Universitario de Móstoles; 2004.  
• Lim Alonso N, Pardo Núñez A, Ortiz Montoso M, Martinez A, Armesto Coll W. Deshabituación de la ventilación artificial. ¿Cómo la asumimos en nuestra unidad?. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias [Revista en Internet]. 2002 [consulta el 13 de marzo de 2013]; 1(2-8). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/mie/vol1_1_02/mie02102.pdf

La intimidad en la UCI

La unidad de cuidados intensivos es una de las plantas de hospitalización más peculiares del hospital. Llevo solo un par de días realizando mis prácticas de enfermería en la UCI del Hospital Universitario de Móstoles. Sin duda, poco tiempo para haber reparado en todo lo que hay y haber vivido suficientes experiencias. Aún así, es tiempo suficiente para empezar a ver lo que allí se vive y, como no, empezar a reflexionar sobre lo que veo. Nada más llegar a la planta uno se da cuenta de que mientras que el resto de plantas guardan muchos parecidos, tanto en la parte estructural como en el modo de trabajar (a pesar de que cada una tenga sus diferencias y sus especialidades) la UCI difiere prácticamente en todo con ellas. Una de las primeras cosas en las que me fijé al entrar fue en la estructuración de las habitaciones y del control.

En estas plantas están ingresados pacientes que necesitan una monitorización continua por su delicado estado de salud. Por ello, los espacios son mucho más abiertos, de modo que el personal pueda ver siempre a los pacientes, con el objetivo de poder actuar con rapidez en el caso de tener lugar alguna situación urgente. Las habitaciones, individuales, están hechas con cristaleras, para poder ver desde el control lo que en ellas ocurre. Algunas de estas habitaciones, por la estructura del edificio no se ven bien, de modo que disponen de cámaras de vídeo que graban al enfermo en todo momento, enviando las imágenes al control.

Toda esta estructuración facilita en gran medida la atención a las personas ingresadas, pero por otro lado, merma su intimidad. Pero, ¿a qué me refiero con intimidad? Existen múltiples definiciones de intimidad, llegando todas al punto común de referirse a la parte privada de cada persona. En ella está envuelta la parte física y la emocional. Cada persona vivencia la intimidad de una manera diferente dependiendo de su cultura y de sus experiencias previas, por lo tanto, habrá que buscar siempre la forma de individualizar, tratando con ello de mejorar la calidad y el bienestar de las personas que cuidamos.

Antes de llegar a la UCI tenía la idea de que la mayoría de los pacientes (o todos), estarían con un nivel de conciencia muy bajo, ajenos a lo que allí ocurría, sin embargo, esto está muy lejos de la realidad. Aun muchos de los pacientes tengan en su tratamiento fármacos como el midazolam y el cloruro mórfico, que actúan como sedantes, para poder adaptarse mejor al apoyo mecánico ventilatorio (que es incómodo y doloroso), no significa que no sean conscientes de lo que ocurre a su alrededor. Las personas pueden estar sedadas y aún así conscientes y orientadas, siempre dependerá del nivel de sedación que se quiera conseguir según el estado físico en el que se encuentren.

Sabiendo todo esto, los enfermeros, no debemos olvidar que nos encargamos de cuidar a las personas abarcando las tres esferas (bio-psico-social). Con los avances tecnológicos, a veces, olvidamos tratar a las personas como lo que son, personas. Nos dejamos cegar por las técnicas y los aspectos biológicos, pasando a un segundo plano, igualmente importante, la parte psicológica y social. Dentro de esta parte psicológica se encuentra el concepto que antes he mencionado, la intimidad. Los pacientes están muy expuestos a las miradas del resto de personas que hay en la planta, tanto personal del centro, como personas ajenas a él. Muchos de ellos, en un estado más grave, no visten ningún tipo de prenda y son totalmente dependientes, por lo que debemos de tener cuidado con cómo les aseamos y en qué condiciones les dejamos en la cama, pues de nosotros depende que se respete su intimidad.

La desnudez física es uno de los estados que más incomodan a las personas. Poniéndome en el lugar de las personas que están allí, a las que se ayuda para el aseo y que pasan su estancia mayormente sin ropa, me resultaría muy incómodo, generándome una sensación de desprotección continua, que mezclada con el estado precario de salud se haría insoportable. Aún así, sorprende un aspecto común que tienen estos pacientes: el de anteponer su salud a su bienestar emocional. Son conscientes de la vulnerabilidad de su salud y de que estar en esa situación de desnudez es una medida temporal que facilita el manejo de este tipo de estados, aunque pueda resultar desagradable. Siguiendo el orden de la pirámide de Maslow, ellos mismos valoran más sus necesidades básicas, dejando el resto de aspectos para cuando estas necesidades estén cubiertas. Es un aspecto interesante, que vendría a resumirse con ese concepto de la pirámide de Maslow, en el que se empiezan satisfaciendo las necesidades fisiológicas de la base de la pirámide y subiendo hasta las de autorrealización según se van supliendo cada uno de los niveles. Si bien, este concepto, no implica que por ello haya que olvidarse por completo de los niveles superiores de la pirámide, ya que se pueden tratar de satisfacer a la par con los niveles inferiores.

Queda en manos del personal conseguir que durante la estancia de las personas en la UCI, se resguarde su intimidad. Para ello contamos con medidas físicas y con medidas comunicativas, que llegan a ser más influyentes. Como medidas físicas existen persianas en todas las cristaleras, para impedir que el resto de personas que se encuentran fuera de la habitación vean lo que ocurre dentro. Cada vez que se entra a realizar algún cuidado que requiera invadir la intimidad del paciente es recomendable cerrar la puerta de la habitación y correr las persianas para que se sienta más seguro. Además, se puede posicionar las sábanas de modo que estén cubriendo siempre en parte a la persona. Tendemos a retirar por completo las sábanas cada vez hacemos los aseos y otras técnicas, dejando a las personas en un estado de indefensión total. Por lo general, casi todas las personas reaccionan a este tipo de actuaciones con malas caras o intentando taparse tal y como pueden. Solo algunas manifiestan verbalmente su malestar, pero con sus gestos es suficiente para entender como se sienten en este ámbito. Por otro lado, ofrecer información sobre lo que vamos a hacer y pedir permiso genera mayor confortabilidad. Es muy violento llegar a un paciente y descubrirle por completo de buenas a primeras, tanto para el como para el personal, sin haber cruzado ninguna palabra. Si pensamos en ello, es una imagen muy perturbadora que alguien llegase a nuestra habitación mientras estamos dormidos, nos destapase y empezase a movernos de un lado para otro. Como es normal nos pondríamos a la defensiva. Ahora bien, si una persona se encarga de presentarse y de explicar lo que va a hacer, dejando claro que es parte de una serie de cuidados para mejorar nuestro bienestar, nuestra reacción cambiaría. Se consigue muchas veces más cambios positivos con la comunicación que con el resto de técnicas existentes, sobre todo tratándose de pacientes que están la mayor parte del tiempo tan aislados y solos. Podría parecer que porque el paciente no puede hablar, nosotros, como personal, tampoco tendríamos porque hacerlo, cuando es al revés, convendría muchas veces que hablásemos el doble con ellos.     

Seguramente las unidades de cuidados intensivos sean las plantas de hospitalización donde más riesgo haya de deshumanizar a los pacientes. La afluencia de máquinas puede distraernos de que a quien realmente tratamos es a personas. Es recomendable ponerse de vez en cuando en la piel de los pacientes, para mejorar nuestro trato hacia ellos. En definitiva, tendríamos que cuidar a nuestros pacientes pensando antes como nos gustaría que nos trataran nosotros. Cuidando el confort tanto físico, como emocional. 

BIBLIOGRAFÍA:

• Amorós Cerdá S.M, Arévalo Rubert M.J, Maqueda Palau M, Pérez Juan E. Percepción de la intimidad en pacientes hospitalizados en una Unidad de Cuidados Intensivos. Enferm Intensiva [Revista en Internet]. 2008 [consulta el 7 de marzo de 2013]; 19(04)103-203. Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13130040&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=142&ty=147&accion=L&origen=elsevier&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=142v19n04a13130040pdf001.pdf
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