Uno de los tratamientos que más se utilizan en la UCI es la ventilación
mecánica. La ventilación mecánica consiste en crear una vía aérea artificial
para que, los pacientes con una función pulmonar comprometida y con una
ventilación ineficaz, puedan establecer la ventilación con un adecuado
intercambio de gases.
Existen distintas modalidades de ventilación mecánica que se van adaptando
a las necesidades del paciente. Hay muchas, pero las modalidades que prevalecen
en la planta son la ventilación con presión positiva y asistida (IPPV), con
presión de soporte (PS) o con presión positiva continua en la vía respiratoria
(CPAP). Con 
El objetivo final es que la persona pueda respirar sin ningún tipo de ayuda
mecánica, llegando a lo que sería el
destete, “weaning” o la desconexión de la ventilación mecánica. Cada caso
evoluciona de un modo diferente, ocupando más o menos tiempo este proceso,
teniendo que estar valorando continuamente el estado en el que se encuentre
nuestro paciente. Según distintos ensayos, aproximadamente, el 20% de los
pacientes que son extubados presentan dificultades para el destete y requieren
en menos de 48 horas que se restaure la ventilación mecánica, aumentando su
porcentaje de mortalidad. Por lo tanto, es importante aprender a identificar el
momento adecuado para la desconexión, con el fin de mejorar la supervivencia de
nuestros pacientes. El uso de protocolos respecto a este tema ha demostrado una
disminución del tiempo empleado en el destete, pero no siempre de la
mortalidad. Aun así, siguen mostrando mejores resultados que la desconexión
llevada a cabo solo bajo el juicio clínico de los profesionales.
Uno de los pacientes de la planta, con ventilación mecánica de soporte, era
candidato para comenzar el destete. Anteriormente, se le había retirado la
sedación de cloruro mórfico y midazolam para aumentar su nivel de conciencia y
propiciar que respirase por si mismo, pasando de una ventilación controlada a
la ventilación de presión de soporte, teniendo valores de saturación del 100%, una
FiO2 de 0.4 y una PEEP de 5. Con los
pacientes muy sedados, existe el riesgo de que no realicen el trabajo
respiratorio al intentar la desconexión, es importante por ello ir disminuyendo
las dosis de sedantes hasta conseguir una buena respuesta neurológica en el
paciente. En este caso, el hombre padecía una insuficiencia renal y hepática, por
lo que tardó más tiempo en eliminar los restos de fármacos, encontrándose
sedado durante más tiempo, lo que también dificultó la evolución en el destete.
En un intento de desconexión previa había presentado datos de intolerancia, pasando
a seguir el protocolo de una desconexión difícil.
La desconexión de la ventilación mecánica puede ser rápida o difícil. Se
procede a la desconexión de la ventilación mecánica cuando hay una mejoría de
la clínica, se soluciona la causa que originó el tratamiento con la ventilación
mecánica, hay ausencia de fiebre y una hemoglobina mayor de 9. Una vez que se
dan estos cuatro criterios, se valora que el nivel de conciencia sea aceptable,
encontrándose el paciente despierto o con facilidad para despertarse, y que la
gasometría muestre unos valores de PaO2 > 60mmHg con una FiO2 ≤ 0,4 y una PEEP ≤ 5cmH2O. Una vez que se dan todos estos
criterios se intentaría la desconexión con el tubo en T, valorando al paciente
a los 3 minutos por si presentase algún signo de intolerancia y a las 2 horas,
pudiéndose extubar si no surgiese ninguno. Sin embargo, si se presentase el
caso contrario, en el que el paciente empezase con taquipnea, taquicardia, TA
sistólicas muy dispares, saturaciones de O2 bajas o síntomas neurológicos, se optaría por mantenerle con el
respirador, para intentarlo nuevamente más adelante.
 |
| Algoritmo de desconexión de la ventilación mecánica |
Cuando la desconexión es difícil, por haber presentado síntomas de
intolerancia, se intenta la desconexión por medio de la presión de soporte, del
tubo en T una vez al día o del tubo en T intermitente. Mediante la presión de
soporte se va disminuyendo progresivamente la PS , hasta llegar a tolerar 5cmH2O durante dos horas. Con en tubo en T, se mantiene al
paciente con él o bien una vez al día o varias, con la misma FiO2 que tuviese con la ventilación mecánica. Una vez que no
presenta signos de intolerancia con alguna de estas modalidades se decide
realizar la desconexión. Es muy importante ir valorando al paciente una vez
extubado por si no es capaz de expectorar las secreciones y se aspira. Algunas
veces, debido al tiempo prolongado de intubación y la sedación, los pacientes
no son capaces de toser y de movilizar las secreciones, pudiendo ir al
pulmón.
Después de varias pruebas que resultaron fallidas, intentando la
ventilación con Tubo en T intermitente, dejándole con el tubo en T una vez al
turno, se consiguió que mantuviese unos valores normales en la monitorización,
con capacidad para toser, decidiéndose aplicar la extubación. Se extrajo el
tubo, mientras se le aspiraba para evitar que los restos de secreciones que
pudiese tener retenidos se movilizasen hacia el pulmón, dejándole con un
ventimask para aportarle mayor cantidad de O2 y que el proceso fuese menos radical.
Fue muy gratificante el momento en el que se extubó a este paciente. La
ventilación mecánica produce disconfort al rozar el tubo con las paredes de la
tráquea y la laringe, imposibilita la comunicación y la ingesta oral y suele
llevar consigo una limitación del movimiento para evitar que el paciente se
extube accidentalmente. En resumen, supone una continua fuente de estrés para
el paciente y en consecuencia, para las personas que lo presencian.
Personalmente, me sigue impactando ver a personas intubadas y en semejante
estado de dependencia para las necesidades básicas. La imagen del paciente con
un tubo en la boca, conectado a una máquina que respira por él, no deja de
generarme ansiedad, por todos los cuidados y complicaciones que pueden
desembocar. Por ello, verle por fin sin este tratamiento, respirando por si
mismo, es todo un alivio.
Por desgracia, a las 48 horas hubo que volver a intubarle por un
empeoramiento de su función pulmonar y de su estado general. Muchas veces, la
reintubación está causada por la prolongación en el tiempo de la intubación
anterior. Además se sospecha que la modalidad de ventilación también influye en
el éxito o el fracaso de este proceso.
BIBLIOGRAFÍA
- REMI: Libro electrónico de
Medicina Intensiva. Desconexión de la ventilación mecánica [Internet].
Madrid: Libro electrónico de Medicina Intensiva. Abril 2011 [consulta el
12 de marzo de 2013]. Disponible en: http://www.medicina-intensiva-libro.com/2011/04/1111-desconexion-de-la-ventilacion.html
- REMI: Libro electrónico de
Medicina Intensiva. Modos convencionales de ventilación mecánica [Internet]. Madrid:
Libro electrónico de Medicina Intensiva. Abril 2011 [consulta el 12 de
marzo de 2013]. Disponible en: http://www.medicina-intensiva-libro.com/2011/04/118-modos-convencionales-de-ventilacion.html
- Unidad de Cuidados Intensivos.
Protocolo de cuidados del paciente en ventilación mecánica. Móstoles:
Hospital Universitario de Móstoles.
- Unidad de Cuidados Intensivos.
Protocolo de desconexión de la ventilación mecánica. Móstoles: Hospital
Universitario de Móstoles; 2004.
- Lim Alonso N, Pardo Núñez A, Ortiz
Montoso M, Martinez A, Armesto Coll W. Deshabituación de la ventilación
artificial. ¿Cómo la asumimos en nuestra unidad?. Revista Cubana de
Medicina Intensiva y Emergencias [Revista en Internet]. 2002 [consulta el
13 de marzo de 2013]; 1(2-8). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/mie/vol1_1_02/mie02102.pdf
No hay comentarios:
Publicar un comentario