Se estima que cerca del 20% de los pacientes ingresados en la UCI fallecen. No todos los
pacientes pueden llegar a recuperarse de su patología, pasando sus últimos días
en la planta. Algunas de las personas que ingresan en la planta, lo hacen con
enfermedades progresivas e incurables, siendo su expectativa de vida muy baja. Muchas
veces son casos en los que, la propia enfermedad de base u otra patología
diferente, han generado una situación repentina y agresiva de empeoramiento de
la salud, poniendo al paciente en un estado que requiere de cuidados críticos
para mantener su vida. A veces, no se puede superar esta situación repentina y
que el paciente se vaya de alta, quedándonos con el dilema de qué hacer, cuando
aún así se le puede mantener con vida mediante los tratamientos, aún a
sabiendas de que no sobrevivirá sin ellos o en un periodo largo de tiempo. Dependiendo
de la patología y de su evolución, pueden alargarse mucho los últimos días de
vida, mediante las terapias utilizadas, aún cuando la persona no presenta
posibilidades de recuperación. Ha sido un tema muy comentado en los medios de
comunicación, entre los que se puede destacar el de aquellas personas
conectadas a ventilación mecánica invasiva, durante periodos de tiempo que casi
parecen infinitos, sin posibilidad alguna de vivir sin estas terapias, o el de
la realización de la RCP
a según que pacientes, que pueden salir de la parada pero en unas condiciones
fatídicas. Por supuesto, para este tipo de temas hay multitud de opiniones y no
se verá del mismo modo cuando se trate de un familiar a cuando se trate de una
persona desconocida. Como enfermeras tendremos que tener muy en cuenta este
último punto, para entender plenamente las decisiones y comportamientos de los
familiares y saber como llevar el tema una vez llegado el momento. Nuestra
posición tendrá que ser siempre los más objetiva posible, buscando el bienestar
del paciente.
La línea que diferencia a un paciente candidato de cuidados críticos, a uno
candidato de cuidados paliativos, puede ser muy fina. Los cuidados paliativos
buscan que las personas tengan la mejor calidad de vida antes de la muerte. En
principio, en todas las unidades se debería tratar con este objetivo y sería lo
ideal, pero parece obvio el contraste que hay con las unidades de cuidados
intensivos, por todos los procedimientos de mantenimiento de la vida, que
generan tanto disconfort y estrés en las personas. Con esto no quiero decir que
en este tipo de plantas se obvie la calidad de vida de los pacientes, pues se
valora que los tratamientos que se proveen no tengan más riesgos que beneficios
y también se dan unos cuidados para mantener su bienestar. Aun así, es una
planta en la que se realizan una variedad de tratamientos muy agresivos para
las personas. Esta gran cantidad de técnicas y de tecnología para el
mantenimiento de la vida, puede cegarnos de cosas más importantes una vez
llegados al extremo de los pacientes sin posibilidad de curación. Una amplia
formación y la experiencia son fundamentales para detectar estos casos lo antes
posible, para impedir el encarnizamiento terapéutico y que las personas sufran innecesariamente.
Se ha dado el caso en la planta de una paciente, que tras varias semanas
ingresadas, se llegó a una limitación del esfuerzo terapéutico. La mujer
llevaba semanas en un estado en el cual no mejoraba nada a pesar de todos los
tratamientos que se habían puesto hasta el momento. La paciente llevaba
ingresada desde que comencé mis prácticas en la UCI y desde entonces, había empeorado su estado,
hasta encontrarse con ventilación invasiva, totalmente dependiente de ella para
poder respirar, manteniendo las constantes gracias a los fármacos administrados
y sedoanalgesiada. Su enfermedad la había llevado a un punto en el que ya no se
podía hacer más por ella. Llegados a este punto, después de haber ofrecido a la
familia, a lo largo del tiempo que estuvo ingresada, toda la información
conveniente, se planteó la limitación del esfuerzo terapéutico.
La limitación del esfuerzo terapéutico no es algo que se decida de la noche
a la mañana. Consiste en retirar los tratamientos que no proporcionan
beneficios al paciente y se procede a ello una vez que se ha visto la evolución
del paciente y hacia donde van encaminados los deseos de los pacientes y las
familias. No siempre todos los tratamientos resultan efectivos o el ligero
beneficio que proporciona es mucho menos a todos los inconvenientes o
complicaciones que pueden suponer.
Llegados a ese extremo en el que se ve que no se puede hacer nada más por
el paciente, en el punto de curarlo, y que con los tratamientos que se le están
ofertando solo se consigue alargar la agonía de ese paciente, se llega a la
conclusión de que lo más apropiado es pasar a ofertar unos cuidados, en los que
el objetivo ya no es conseguir la mejoría clínica, sino mejorar su confort y
que tenga mejor calidad de vida.
Tal vez, en algunos casos, como el
de esta mujer, hubiese sido más conveniente unos cuidados de tipo paliativos.
Sin embargo, el traslado a una unidad de este tipo hubiese sido mucho más
traumático, que mantenerla en la planta. Por este motivo, es importante que el
personal también esté preparado para saber actuar del mejor modo en estos
casos. Las unidades de paliativas están especializadas en estos temas y ofrecen
unos cuidados más acordes, pero no quiere decir que en el resto de sitios no se
puedan hacer igual de bien.
Hay que cuidar de no caer tampoco en el extremo contrario de
"dejadez", en el que se retiren cuidados y tratamientos de los que se
puede beneficiar, al saber que se encuentra en una situación irreversible. Tenemos
que tener cuidado al no proporcionar un tratamiento al intentar evitar el
encarnizamiento terapéutico, ya que podría salvar la vida a un paciente. Además,
por estos pacientes se siguen pudiendo hacer cantidad de acciones para que
pasen sus últimos días de la forma más digna, de modo que no implica que se
deje sin ningún tipo de atención a estas personas.
En el caso de la mujer que
comentaba, se retiraron muchos de los fármacos y de los cuidados. Además se permitió
la presencia continua de la familia. Sin embargo, se continuaron con algunas
terapias que desde mi punto de vista, viendo la inminente evolución de la
paciente eran innecesarias Una de ellas por ejemplo era la continuación de la
nutrición parenteral. El motivo que dieron para no suspenderla fue que la
familia podría escandalizarse por el concepto de estar dejando a la mujer morir
por desnutrición. Es cierto, que en prácticas anteriores, el tema de la
suspensión de la alimentación es muy difícil de aceptar para las familias, por
esa especie de idea de “come mucho y te
pondrás fuerte y bueno”. Sin embargo, la nutrición en estos puntos ya no
aporta ningún beneficio, aunque también es cierto que, al tener la mujer una
vía central ya canalizada, tampoco le supondría un gran inconveniente. A pesar
de todo, no creo que esté de más hablar con la familia para que comprendan todo
esto.
Algunos pacientes que ingresan en estas condiciones disponen de las últimas
voluntades, entre las que se suele incluir sus deseos respecto a la reanimación
y al uso de medidas agresivas para el mantenimiento de la vida. Desgraciadamente,
no todos los pacientes cuentan con este documento, encontrándonos los
sanitarios ante una situación controvertida cuando el paciente es incapaz de
tomar o comunicar su opinión respecto a este tema. Cuando ocurre esto suelen
ser los familiares los que se encargan de tomar las decisiones, tomando la voz
del paciente. En estos casos debemos poner a disposición de la familia toda la
información oportuna, para que puedan decidir del modo más objetivo posible.
Podría surgir cierta controversia en que sean los familiares los que tomen este
tipo de decisiones por disminuir su propia agonía, pero no hay que olvidar que
cuando cuidamos no solo cuidamos al paciente, sino a él en su entorno, lo que
incluye la familia. Aun así, el personal, tendremos que decidir cuando realizar
un tratamiento, guiándonos según los principios de beneficencia y de no
maleficencia, planteándonos si con los tratamientos conseguimos algún tipo de
beneficio y si sería mayor a los inconvenientes.
En resumen, me gustaría quedarme con la conclusión de que, aunque la
medicina ha avanzado mucho y cada día avanza más, ofreciendo más oportunidades
de supervivencia, que años atrás no se podrían haber imaginado, eso no
significa que sea una ciencia omnipotente. Como todo, tiene sus limitaciones.
Además, por suerte o por desgracia, todos somos mortales, pero no hay que ver
la muerte como algo malo a evitar a toda costa, sino como una última fase a la
que todos llegaremos un día y que ni la medicina puede evitar. Llegados a este
punto en el que la vida toma su fin, solo nos puede quedar tratar de morir con
la mayor dignidad y calidad posible, algo que con tantos avances médicos y
tecnológicos, se nos puede pasar de largo.
Por último dejo aquí [http://www.youtube.com/watch?v=8Zrw61WiBiQ] el link de un corto, "La dama y la muerte", muy digno de ver, que refleja el tema del encarnizamiento terapéutico.
BIBLIOGRAFÍA
- Sánchez Miranda J.M, Antonio
Gutiérrez C. Aspectos éticos acerca de los cuidados en etapas terminales
de la vida en unidades de cuidados intensivos. Revista Cubana de Medicina
Intensiva y Emergencias [Revista en Internet]. 2004 [consulta el 9 de
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- d´Empaire G, de
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2002 Enero [consulta el 9 de abril de 2013]; 110(1): 92-109.
Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0367-47622002000100014&lng=es.
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