Lo que no está escrito no está hecho

A lo largo de la carrera nos han repetido una y otra vez que "lo que no está escrito, no está hecho", y es que, la manera de dejar constancia de nuestro trabajo es ésta, escribirlo. Por medio de las gráficas y del programa informático Selene, el personal de enfermería debe dejar reflejado todo el proceso de atención enfermero. La responsabilidad del personal de enfermería no incluye solamente el aplicar una serie de cuidados, también abarca el registro de todas esas actividades, para asegurar una atención de calidad.

Uno de los días, ingresó un paciente por sepsis pulmonar, al que a última hora del turno se le pauto 50mg de actocortina. El médico de guardia dio la orden oral, de la administración del fármaco, poniéndolo la enfermera en el mismo momento de la orden. Debido a la carga de trabajo olvidamos apuntar en la hoja de la gráfica la administración del fármaco, poniéndose en el turno siguiente otra dosis sin que hubiesen pasado las horas correspondientes entre las dosis, al pensar que todavía no se le había puesto. Al no dejarlo reflejado y haberse dado la orden oral, aunque posteriormente se dejase por escrito, no quedaba constancia de nuestra actuación en este sentido.

La actocortina es un corticoesteroide, que en caso de sobredosificación puede llevar a la aparición de efectos no deseados, como ansiedad, depresión, confusión mental, espasmos o hemorragias gastrointestinales, hiperglucemia, hipertensión arterial y edema. Por suerte, en este paciente no se manifestaron ninguno de estos síntomas. Sin embargo, en pacientes ingresados en UCI, que tienden a encontrarse tan inestables, podrían haber surgido estas complicaciones, empeorando su situación, ya mala de por sí. Si bien este caso no supuso un error del que hubiera que lamentar consecuencias fatales, es solo un ejemplo de la importancia de dejar constancia de todo lo que hacemos como enfermeras.

Los registros de enfermería son una herramienta que permite la comunicación entre los distintos profesionales, la evaluación de las actividades enfermeras y un sistema para comprobar la calidad de los servicios prestados. El código deontológico de enfermería refleja la necesidad de realizar los registros.

A la hora de llegar a un pleito, las leyes pueden respaldarnos, siempre y cuando se hayan documentado bien los registros del paciente. Éstos, puede ser usados en el caso de llegar a una investigación, siendo nuestra obligación como personal de enfermería hacer unos registros describiendo la asistencia que prestamos a los pacientes. Siempre y cuando realicemos esta tarea, y podamos razonar con claridad los motivos para realizar las actividades que hacemos, podremos tener cubiertas las espaldas en este sentido.

Así como las enfermeras deben cumplimentar correctamente todos los registros, también deben exigir que el resto del personal lo haga. Es cierto que cada día hay mayor responsabilidad por parte del personal en cuanto a este tema, pero siguen dándose casos en los que se actúa de forma que puede poner en riesgo una buena elaboración.

Las órdenes verbales por parte de los médicos son necesarias en los casos de urgencia, en los que hay que actuar con rapidez y no se puede permitir emplear un tiempo vital en elaborar una orden escrita. Sin embargo, estas órdenes tienen que quedar posteriormente reflejadas, debiendo ser reclamadas por nuestra parte en caso contrario.

En general, la existencia del programa informático facilita mucho la elaboración de los registros y mantener una constancia, que facilita su seguimiento. Con la colaboración de todo el equipo en este ámbito, se puede conseguir que no se pierda de vista ninguna actuación, pudiendo favorecer el estado de salud del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

• García Ramírez S, Navío Marco A.M, Valentín Marganizo L. Normas básicas para la elaboración de los registros de enfermería. Nure investigation [Revista en Internet] Mayo-Junio 2007 [consulta el 17 de abril de 2013]; 28. Disponible en: http://www.nureinvestigacion.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/PROTOCOLO/PDF_protocolo28.pdf
• Medicamentos: Actocortina 100mg 10 viales. Salud.es [Internet]. 2011 [consulta el 18 de abril de 2013]; Disponible en: http://www.salud.es/medicamento/actocortina-100-mg-10-viales