Contenciones mecánicas en UCI

Una de las medidas que se llevan a cabo en la UCI, al igual que en otras plantas de hospitalización, es el uso de las contenciones mecánicas. Las contenciones mecánicas son dispositivos que limitan en movimiento de una o varias partes del cuerpo, para prevenir situaciones de riesgo para el paciente o las personas que le rodean. En esta unidad son usadas para los pacientes con ventilación mecánica y disminución del estado de conciencia y en aquellos pacientes que se encuentran en un estado de agitación y desorientadas, siempre que supongan un riesgo para si mismas. Las sujeciones más usadas en la planta son las sujeciones blandas de muñecas, para impedir que los pacientes se retiren dispositivos, como sondas, la ventilación o vías, interfiriendo gravemente en su plan terapéutico.

La función principal de enfermería ante las contenciones mecánicas es evitar la aparición de las situaciones que puedan requerir de este tipo de dispositivos. Para ello es necesario identificar las situaciones de riesgo y aplicar las medidas correspondientes. No todas las situaciones serán evitables. En estos casos tendremos que valorar si se pueden aplicar otras medidas contentivas que no sean las mecánicas. Se deberían aplicar medidas de contención verbal o farmacológica, en caso de no funcionar la verbal, antes que las contenciones mecánicas. Son el último recurso, cuando el resto de medidas fallan. Sin embargo, en pacientes de UCI, el uso de medidas verbales o farmacológicas pueden no ser útiles o convenientes. Por un lado, la contención verbal suele ser insuficiente en los pacientes con un bajo grado de conciencia que puede que si quiera entiendan lo que se les dice. Por otro lado, algunos de los fármacos usados en la contención pueden empeorar la situación física del paciente de UCI. Siempre tendremos que valorar y anteponer la seguridad del paciente. Por lo que, aunque las contenciones mecánicas sean el último recurso a usar, pueden dar más beneficios en estos pacientes. Por ejemplo, en la situación de un paciente intubado, con ventilación mecánica, que se encuentre en pauta de retirada de la ventilación, existe el riesgo de que se encuentre estuporoso o se altere al retirar la sedoanalgesia, pudiendo llegar a auto-extubarse. En este caso, son mucho mayores los beneficios que se van a obtener de que el paciente no se retire la intubación, sin estar preparado para ello, que los riesgos que ofrecen las contenciones.    

Por supuesto, estos dispositivos tienen una serie de riesgos, que mediante una buena praxis pueden ser solventados o mitigados. Con el uso de las contenciones existe el riesgo de lesión de la integridad cutánea, al constituir un objeto que se encuentra friccionando continuamente la superficie de la piel. Es recomendable proteger la zona donde se ponen, con ácidos grasos hiperoxigenados y una venda de algodón, para así evitar que se produzcan este tipo lesiones, y rotar la zona donde se colocan, para que no sea agredida siempre la misma parte.     

Además, de los riesgos físicos, entre los que también se pueden incluir el de tromboembolismo o fracturas entre otros, existen riesgos psicológicos implícitos en su uso. Pueden suponer la pérdida de la autoestima y la dignidad de las personas que las llevan, al perder el control del movimiento y ser un elemento impuesto. Es nuestro deber informar al paciente e intentar hacerle entender que el motivo de ponérselas, es proteger su seguridad, buscando siempre su consentimiento, aunque no siempre se consiga.

Enfermería debe valorar la conveniencia de continuar con ellas. Una vez que las razones que motivaran la necesidad de usarlas cesen, enfermería, debe informar al médico, en quien recae la decisión final de quitarlas. A veces, nos cuesta considerar el quitar las contenciones, a pesar de que el paciente se encuentre consciente y orientado pidiendo que se le retiren. Es cierto que, no siempre es fácil, valorar hasta que punto se encuentran los pacientes en un estado de alerta, apropiado para no constituir un riesgo para si mismo de encontrarse sin sujeciones y podemos llegar a pecar de precavidos. 

            Durante estas semanas ingresó una mujer de nacionalidad extranjera, que una de las noches sufrió un episodio de delirium, con agitación. Durante esa noche se retiró continuamente la monitorización y estuvo a punto de retirarse otros dispositivos que tenía. Al comprobar el personal de enfermería que se encontraba desorientada y agitada, sin poder contenerla de otra forma, se decidieron a ponerle las sujeciones mecánicas, para así evitar que terminara por dañarse.

            A la mañana siguiente, la mujer advirtió al personal de su intención de denunciar esa práctica a la embajada de su país. Al ceder el síndrome confusional agudo y volver a encontrarse orientada, se alteró mucho al encontrarse restringida por las sujeciones. Sin duda, en este caso también existía el problema añadido de la comunicación, ya que la mujer hablaba muy poco español y resultaba más difícil explicarle los motivos que habían llevado a que se la contuviese.

            El problema de este contexto surgió porque el facultativo no había pautado las contenciones, habiendo sido el personal de enfermería el que, al encontrarse con que la paciente estaba tan agitada, actuó por su cuenta. Una de las generalidades de las contenciones mecánicas es que deben ser siempre pautadas por el médico. Solo pueden ser puestas sin su autorización previa, en las situaciones de urgencia, con la condición de pautarlas a posteriori.

            En este caso, pueden ponerse en riesgo las personas involucradas en esta actuación, ya que, aún habiendo actuado bien al proteger a la paciente de su estado de agitación, no lo hicieron de la forma correcta, lo que ante una perspectiva legal, puede ser intervención sancionable.

            Las contenciones mecánicas continúan siendo un dispositivo del que se hace uso con demasiada asiduidad, a pesar de los inconvenientes que tienen para los pacientes que las llevan, obviando algunas de las obligaciones que se deben llevar a cabo para ponerlas.      

BIBLIOGRAFÍA

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Lo que no está escrito no está hecho

A lo largo de la carrera nos han repetido una y otra vez que "lo que no está escrito, no está hecho", y es que, la manera de dejar constancia de nuestro trabajo es ésta, escribirlo. Por medio de las gráficas y del programa informático Selene, el personal de enfermería debe dejar reflejado todo el proceso de atención enfermero. La responsabilidad del personal de enfermería no incluye solamente el aplicar una serie de cuidados, también abarca el registro de todas esas actividades, para asegurar una atención de calidad.

Uno de los días, ingresó un paciente por sepsis pulmonar, al que a última hora del turno se le pauto 50mg de actocortina. El médico de guardia dio la orden oral, de la administración del fármaco, poniéndolo la enfermera en el mismo momento de la orden. Debido a la carga de trabajo olvidamos apuntar en la hoja de la gráfica la administración del fármaco, poniéndose en el turno siguiente otra dosis sin que hubiesen pasado las horas correspondientes entre las dosis, al pensar que todavía no se le había puesto. Al no dejarlo reflejado y haberse dado la orden oral, aunque posteriormente se dejase por escrito, no quedaba constancia de nuestra actuación en este sentido.

La actocortina es un corticoesteroide, que en caso de sobredosificación puede llevar a la aparición de efectos no deseados, como ansiedad, depresión, confusión mental, espasmos o hemorragias gastrointestinales, hiperglucemia, hipertensión arterial y edema. Por suerte, en este paciente no se manifestaron ninguno de estos síntomas. Sin embargo, en pacientes ingresados en UCI, que tienden a encontrarse tan inestables, podrían haber surgido estas complicaciones, empeorando su situación, ya mala de por sí. Si bien este caso no supuso un error del que hubiera que lamentar consecuencias fatales, es solo un ejemplo de la importancia de dejar constancia de todo lo que hacemos como enfermeras.

Los registros de enfermería son una herramienta que permite la comunicación entre los distintos profesionales, la evaluación de las actividades enfermeras y un sistema para comprobar la calidad de los servicios prestados. El código deontológico de enfermería refleja la necesidad de realizar los registros.

A la hora de llegar a un pleito, las leyes pueden respaldarnos, siempre y cuando se hayan documentado bien los registros del paciente. Éstos, puede ser usados en el caso de llegar a una investigación, siendo nuestra obligación como personal de enfermería hacer unos registros describiendo la asistencia que prestamos a los pacientes. Siempre y cuando realicemos esta tarea, y podamos razonar con claridad los motivos para realizar las actividades que hacemos, podremos tener cubiertas las espaldas en este sentido.

Así como las enfermeras deben cumplimentar correctamente todos los registros, también deben exigir que el resto del personal lo haga. Es cierto que cada día hay mayor responsabilidad por parte del personal en cuanto a este tema, pero siguen dándose casos en los que se actúa de forma que puede poner en riesgo una buena elaboración.

Las órdenes verbales por parte de los médicos son necesarias en los casos de urgencia, en los que hay que actuar con rapidez y no se puede permitir emplear un tiempo vital en elaborar una orden escrita. Sin embargo, estas órdenes tienen que quedar posteriormente reflejadas, debiendo ser reclamadas por nuestra parte en caso contrario.

En general, la existencia del programa informático facilita mucho la elaboración de los registros y mantener una constancia, que facilita su seguimiento. Con la colaboración de todo el equipo en este ámbito, se puede conseguir que no se pierda de vista ninguna actuación, pudiendo favorecer el estado de salud del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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Mantenimiento del catéter venoso central

La administración de medicación puede realizarse por distintas vías. La vía de elección suele ser la oral por ser la más fisiológica, pero en ocasiones, esta vía está anulada o es necesaria una vía con una rapidez de acción mayor. Aunque en un principio la vía de elección sería la vía venosa periférica después de la oral, porque conllevan menos riesgos en su inserción, en la UCI tiende a usarse las vías centrales. La vía más utilizada es la vía venosa central, al adaptarse mejor a las necesidades de los pacientes de este tipo de plantas. Este tipo de vías, permiten la infusión de fármacos en mayor cantidad que las vías venosas periféricas, la administración de nutrición parenteral, la extracción de analíticas repetidas sin necesidad de pinchar al paciente y la monitorización hemodinámica. Se canalizan en aquellos pacientes en los que se estime que vayan a necesitar un acceso venoso de larga duración. Se pueden implantar en las venas subclavias, yugulares o en las femorales y tienen la peculiaridad de llegar hasta la unión de la vena cava con la aurícula derecha, motivo por el que no son la primera elección en otras circunstancias. Para conservar su duración es necesario que el personal de enfermería realice unos cuidados rutinariamente.

Para mantener las VVC es necesario curarlas y limpiarlas, para que no se infecten ni se colapsen, impidiendo su uso adecuado. Está protocolizado el lavado de las luces de la VVC con suero fisiológico al 0,9% y luego con heparina a una concentración de 20 UI/ml (Fibrilin®), después de cada uso o una vez cada siete días cuando no están siendo utilizadas. Dentro de las vías venosas periféricas, en cambio, se recomienda el uso de suero fisiológico para lavar, ya que ofrece los mismo beneficios que la heparina sin el inconveniente de las incompatibilidades y los efectos que pueda tener la heparina de por sí.

Durante las semanas que llevo en la planta, solamente una vez he visto que las enfermeras limpien con Fibrilín® el catéter. El que no se haga, generalmente es debido a que por estas vías están pasando continuamente perfusiones, bien sea de sedoanalgesia y relajación o de iones, que mantienen el catéter normofuncionante, con poco riesgo de que se obstruya. En estos casos la perfusión continua, impide que se formen sedimentos en el interior del catéter, que puedan atascarlo. Esto lleva a que exista también poca conciencia en cuanto a la necesidad de mantener la permeabilidad de la vía por los medios protocolizados. 

Es mucho más común ver a las enfermeras limpiando las vías con suero fisiológico 0,9%. Sin embargo, la heparinización se muestra mucho más beneficiosa y se recomienda, al eliminar los trombos y las mallas de fibrina que se puedan formar y al proteger frente a las infecciones del catéter.

Es conveniente revisar la permeabilidad de cada una de las luces, al menos de aquellas que no estén siendo utilizadas para las perfusiones, para asegurar que se puedan utilizar en el futuro. En una planta como la UCI es muy importante que las vías funcionen bien, ya que pueden ser necesarias en cualquier momento de forma urgente.

No poner en práctica estas recomendaciones puede conllevar que las luces se obstruyan y no sean viables. Una vez que las vías se colapsan, el protocolo dicta que se administre un tipo de sustancia diferente dependiendo de lo que haya originado la obstrucción. Cuando la obstrucción es por un coágulo, se usa entre 1 y 3ml de Urokinasa de 5000 UI/ml, aspirando a intervalos de 5 minutos pasada una hora, hasta desobstruirla. En el caso de ser una obstrucción de la vía por la que se infunde la NPT, se usará etanol. Por último, para obstrucciones que se sospechen por fármacos o por contrastes, se usará acido clorhídrico y bicarbonato sódico, respectivamente.

Mediante un cuidado adecuado se pretende no tener que llegar al límite de tener que usar estas medidas, pudiendo tener un acceso seguro en el momento que sea necesario.  

BIBLIOGRAFÍA

·         Andreu A, Escanciano I, Fernández R, Contreras M.G, Gomez J.L, Marrupe D, et al. Programa de manejo de los catéteres venosos centrales. Inserción, cuidados y vigilancia. Hospital Universitario de Móstoles. Julio 2009

·         Lozano P, Besalduch J, Ventayol P, Comas F. Mantenimiento de catéteres: ¿cuándo emplear heparina? [Internet]. Marzo 2002 [consulta el 15 de abril de 2013]; Disponible en: http://www.elcomprimido.com/FARHSD/PROTMANTCAT.htm

¿Críticos o paliativos?

Se estima que cerca del 20% de los pacientes ingresados en la UCI fallecen. No todos los pacientes pueden llegar a recuperarse de su patología, pasando sus últimos días en la planta. Algunas de las personas que ingresan en la planta, lo hacen con enfermedades progresivas e incurables, siendo su expectativa de vida muy baja. Muchas veces son casos en los que, la propia enfermedad de base u otra patología diferente, han generado una situación repentina y agresiva de empeoramiento de la salud, poniendo al paciente en un estado que requiere de cuidados críticos para mantener su vida. A veces, no se puede superar esta situación repentina y que el paciente se vaya de alta, quedándonos con el dilema de qué hacer, cuando aún así se le puede mantener con vida mediante los tratamientos, aún a sabiendas de que no sobrevivirá sin ellos o en un periodo largo de tiempo. Dependiendo de la patología y de su evolución, pueden alargarse mucho los últimos días de vida, mediante las terapias utilizadas, aún cuando la persona no presenta posibilidades de recuperación. Ha sido un tema muy comentado en los medios de comunicación, entre los que se puede destacar el de aquellas personas conectadas a ventilación mecánica invasiva, durante periodos de tiempo que casi parecen infinitos, sin posibilidad alguna de vivir sin estas terapias, o el de la realización de la RCP a según que pacientes, que pueden salir de la parada pero en unas condiciones fatídicas. Por supuesto, para este tipo de temas hay multitud de opiniones y no se verá del mismo modo cuando se trate de un familiar a cuando se trate de una persona desconocida. Como enfermeras tendremos que tener muy en cuenta este último punto, para entender plenamente las decisiones y comportamientos de los familiares y saber como llevar el tema una vez llegado el momento. Nuestra posición tendrá que ser siempre los más objetiva posible, buscando el bienestar del paciente.    

La línea que diferencia a un paciente candidato de cuidados críticos, a uno candidato de cuidados paliativos, puede ser muy fina. Los cuidados paliativos buscan que las personas tengan la mejor calidad de vida antes de la muerte. En principio, en todas las unidades se debería tratar con este objetivo y sería lo ideal, pero parece obvio el contraste que hay con las unidades de cuidados intensivos, por todos los procedimientos de mantenimiento de la vida, que generan tanto disconfort y estrés en las personas. Con esto no quiero decir que en este tipo de plantas se obvie la calidad de vida de los pacientes, pues se valora que los tratamientos que se proveen no tengan más riesgos que beneficios y también se dan unos cuidados para mantener su bienestar. Aun así, es una planta en la que se realizan una variedad de tratamientos muy agresivos para las personas. Esta gran cantidad de técnicas y de tecnología para el mantenimiento de la vida, puede cegarnos de cosas más importantes una vez llegados al extremo de los pacientes sin posibilidad de curación. Una amplia formación y la experiencia son fundamentales para detectar estos casos lo antes posible, para impedir el encarnizamiento terapéutico y que las personas sufran innecesariamente.    

Se ha dado el caso en la planta de una paciente, que tras varias semanas ingresadas, se llegó a una limitación del esfuerzo terapéutico. La mujer llevaba semanas en un estado en el cual no mejoraba nada a pesar de todos los tratamientos que se habían puesto hasta el momento. La paciente llevaba ingresada desde que comencé mis prácticas en la UCI y desde entonces, había empeorado su estado, hasta encontrarse con ventilación invasiva, totalmente dependiente de ella para poder respirar, manteniendo las constantes gracias a los fármacos administrados y sedoanalgesiada. Su enfermedad la había llevado a un punto en el que ya no se podía hacer más por ella. Llegados a este punto, después de haber ofrecido a la familia, a lo largo del tiempo que estuvo ingresada, toda la información conveniente, se planteó la limitación del esfuerzo terapéutico.

La limitación del esfuerzo terapéutico no es algo que se decida de la noche a la mañana. Consiste en retirar los tratamientos que no proporcionan beneficios al paciente y se procede a ello una vez que se ha visto la evolución del paciente y hacia donde van encaminados los deseos de los pacientes y las familias. No siempre todos los tratamientos resultan efectivos o el ligero beneficio que proporciona es mucho menos a todos los inconvenientes o complicaciones que pueden suponer.

Llegados a ese extremo en el que se ve que no se puede hacer nada más por el paciente, en el punto de curarlo, y que con los tratamientos que se le están ofertando solo se consigue alargar la agonía de ese paciente, se llega a la conclusión de que lo más apropiado es pasar a ofertar unos cuidados, en los que el objetivo ya no es conseguir la mejoría clínica, sino mejorar su confort y que tenga mejor calidad de vida.

            Tal vez, en algunos casos, como el de esta mujer, hubiese sido más conveniente unos cuidados de tipo paliativos. Sin embargo, el traslado a una unidad de este tipo hubiese sido mucho más traumático, que mantenerla en la planta. Por este motivo, es importante que el personal también esté preparado para saber actuar del mejor modo en estos casos. Las unidades de paliativas están especializadas en estos temas y ofrecen unos cuidados más acordes, pero no quiere decir que en el resto de sitios no se puedan hacer igual de bien.

Hay que cuidar de no caer tampoco en el extremo contrario de "dejadez", en el que se retiren cuidados y tratamientos de los que se puede beneficiar, al saber que se encuentra en una situación irreversible. Tenemos que tener cuidado al no proporcionar un tratamiento al intentar evitar el encarnizamiento terapéutico, ya que podría salvar la vida a un paciente. Además, por estos pacientes se siguen pudiendo hacer cantidad de acciones para que pasen sus últimos días de la forma más digna, de modo que no implica que se deje sin ningún tipo de atención a estas personas.

            En el caso de la mujer que comentaba, se retiraron muchos de los fármacos y de los cuidados. Además se permitió la presencia continua de la familia. Sin embargo, se continuaron con algunas terapias que desde mi punto de vista, viendo la inminente evolución de la paciente eran innecesarias Una de ellas por ejemplo era la continuación de la nutrición parenteral. El motivo que dieron para no suspenderla fue que la familia podría escandalizarse por el concepto de estar dejando a la mujer morir por desnutrición. Es cierto, que en prácticas anteriores, el tema de la suspensión de la alimentación es muy difícil de aceptar para las familias, por esa especie de idea de “come mucho y te pondrás fuerte y bueno”. Sin embargo, la nutrición en estos puntos ya no aporta ningún beneficio, aunque también es cierto que, al tener la mujer una vía central ya canalizada, tampoco le supondría un gran inconveniente. A pesar de todo, no creo que esté de más hablar con la familia para que comprendan todo esto.  

Algunos pacientes que ingresan en estas condiciones disponen de las últimas voluntades, entre las que se suele incluir sus deseos respecto a la reanimación y al uso de medidas agresivas para el mantenimiento de la vida. Desgraciadamente, no todos los pacientes cuentan con este documento, encontrándonos los sanitarios ante una situación controvertida cuando el paciente es incapaz de tomar o comunicar su opinión respecto a este tema. Cuando ocurre esto suelen ser los familiares los que se encargan de tomar las decisiones, tomando la voz del paciente. En estos casos debemos poner a disposición de la familia toda la información oportuna, para que puedan decidir del modo más objetivo posible. Podría surgir cierta controversia en que sean los familiares los que tomen este tipo de decisiones por disminuir su propia agonía, pero no hay que olvidar que cuando cuidamos no solo cuidamos al paciente, sino a él en su entorno, lo que incluye la familia. Aun así, el personal, tendremos que decidir cuando realizar un tratamiento, guiándonos según los principios de beneficencia y de no maleficencia, planteándonos si con los tratamientos conseguimos algún tipo de beneficio y si sería mayor a los inconvenientes.

En resumen, me gustaría quedarme con la conclusión de que, aunque la medicina ha avanzado mucho y cada día avanza más, ofreciendo más oportunidades de supervivencia, que años atrás no se podrían haber imaginado, eso no significa que sea una ciencia omnipotente. Como todo, tiene sus limitaciones. Además, por suerte o por desgracia, todos somos mortales, pero no hay que ver la muerte como algo malo a evitar a toda costa, sino como una última fase a la que todos llegaremos un día y que ni la medicina puede evitar. Llegados a este punto en el que la vida toma su fin, solo nos puede quedar tratar de morir con la mayor dignidad y calidad posible, algo que con tantos avances médicos y tecnológicos, se nos puede pasar de largo. 

Por último dejo aquí [http://www.youtube.com/watch?v=8Zrw61WiBiQ] el link de un corto, "La dama y la muerte", muy digno de ver, que refleja el tema del encarnizamiento terapéutico.

BIBLIOGRAFÍA

• Sánchez Miranda J.M, Antonio Gutiérrez C. Aspectos éticos acerca de los cuidados en etapas terminales de la vida en unidades de cuidados intensivos. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias [Revista en Internet]. 2004 [consulta el 9 de abril de 2013]; 3 (1) 97-110. Disponible en:     http://bvs.sld.cu/revistas/mie/vol3_1_04/mie11104.pdf
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• d´Empaire G, de d´Empaire M.E, Encinoso J. Limitación de medidas terapéuticas en los pacientes críticos. Gac Méd Caracas  [Revista en Internet]. 2002  Enero [consulta el 9 de abril de 2013];  110(1): 92-109. Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0367-47622002000100014&lng=es.

Problemas psicológicos en los pacientes de UCI

Uno de los problemas que acontecen en la práctica sanitaria son los problemas psicológicos provocados por el uso de distintos tratamientos sanitarios y del ambiente del ingreso hospitalario. Dentro de todo ingreso hospitalario existe el riesgo de desarrollar algún tipo de problema psicológico, pero en la UCI el riesgo de padecer este tipo de patologías es mayor. Se ha visto que entre un 14-72% de los pacientes que ingresan en la UCI desarrollan algún tipo de patología psicológica, entre las que destaca síndrome confusional agudo, ansiedad y depresión, frente al 1% en el resto de unidades hospitalarias. Esto es debido a las condiciones especiales que se dan en las UCI y en algunos de los tratamientos que allí se efectúan.

A lo largo de su estancia en la UCI, algunos pacientes, todos ellos de edad avanzada, han desarrollado un síndrome confusional agudo, sobre todo durante el periodo nocturno. Este síndrome, muy común en las plantas de hospitalización, es más frecuente en este tipo de plantas de cuidados intensivos. Se caracteriza por una alteración brusca y reversible de la atención, la orientación, las funciones cognitivas y el ritmo vigilia-sueño. Los motivos para desarrollarlo son variados, influyendo desde factores del propio paciente, hasta aquellos relacionados con la hospitalización. Las personas con edad avanzada, síndrome coronario agudo o antecedente de problemas cognitivos tienen mayor tendencia a generar este síndrome. Son causas que no se pueden controlar, como mucho ponerle tratamiento una vez aparecido el síndrome. Sin embargo, hay otro grupo de factores, relacionados con la hospitalización y con el tratamiento, que el personal de enfermería tendrá que tener en cuenta a la hora para evitar su aparición. Entre estos factores hospitalarios los que más influyen en la UCI son el uso de la ventilación mecánica, el exceso o el defecto de estímulos sensoriales y los fármacos administrados.

La ventilación mecánica invasiva, es una de las principales causas en el desarrollo de un síndrome confusional agudo. También la propia enfermedad pulmonar que haya acarreado tener que ventilar al paciente puede generar alteraciones en los niveles de oxígeno y de dióxido de carbono, que terminen en alteraciones psicológicas. El hecho de que la ventilación mecánica genere este síndrome es multifactorial, se unen la medicación utilizada, el que el paciente no pueda controlar su respiración, el propio reglaje del ventilador, la inmovilización, el ruido de las alarmas y la imposibilidad de comunicarse y de alimentarse por la boca. En general, todos estos factores vinculados a la ventilación mecánica, lo que provocan es una alteración en el ciclo sueño-vigilia, que es fundamental para desarrollar problemas psicológicos. El sueño tiene una función  de recuperación física y emocional, necesaria para el correcto funcionamiento del ser humano.

Se ha demostrado que las benzodiacepinas y los opiodies, fármacos muy comunes para la intubación y por tanto en la UCI, interfieren en el ciclo normal del sueño, además de poder producir alucinaciones. En la planta he visto algún caso en el que los pacientes aún estando con ventilación mecánica invasiva, se les ha suspendido la sedoanalgesia. En principio esta modificación es debida a la progresión del destete, pero también favorece que los pacientes no sufran los efectos secundarios de este tipo de medicación.  

A una gran mayoría de los pacientes intubados se les ponen sujeciones mecánicas en los miembros superiores para evitar extubaciones accidentales. Ésta limitación del movimiento, por una parte necesaria para asegurar la seguridad del paciente, genera mucha ansiedad. Se puede intentar retirar las contenciones una vez que la persona se encuentre bien orientada y podamos tenerlo bien vigilado. Aún así supone arriesgarse a tener un problema mayor, sobre todo si la persona se encuentra en un estado crítico. 

El ruido es prácticamente continuo en la planta. Cuando no está sonando la alarma de un respirador, es el monitor de algún paciente, el timbre de una habitación o el teléfono. A todo esto se suma también el ruido del personal. En conjunto se puede llegar a un nivel de ruido superior del recomendado que interfiere con el descanso de los pacientes. En este sentido enfermería puede ejercer un papel muy importante conversando en un tono lo más suave posible en la habitación y disminuyendo el volumen de las alarmas o desconectando aquellas que no sean imprescindibles.

Otros estímulos, como la luz, también se pueden controlar. A veces tendemos a dejar las luces de las habitaciones encendidas, que pueden molestar y alterar a los pacientes. En la planta, las luces de las habitaciones cuentan con reguladores de luz, muy útiles en este sentido, porque permite que cuando se entre en la habitación se pueda tener luz para realizar los cuidados pertinentes, sin ser una luz demasiado fuerte como para molestar al paciente.     

En algún estudio se pone  en duda que realmente tenga un efecto negativo el exceso de estímulos de la planta sobre los factores psicológicos del paciente, achacándose más a la privación de estímulos, que al exceso de ellos. No obstante, son mayores los ensayos que detectan en el exceso de estímulos de la UCI una causa de estrés. Claro está, que la privación de estímulos normales, cómo podrían ser voces familiares o el ruido de la televisión, también generan un aumento del estrés. Personalmente, me ha llamado la atención que en ninguna de las habitaciones haya alguna televisión. Por lo general, las habitaciones de hospitalización cuentan con televisiones para que las personas que estén allí puedan estar entretenidas. Aquí, al no haberlas, tanto los pacientes que mejor se encuentren no pueden entretenerse, cómo los pacientes que desarrollan algún síndrome confusional no pueden recurrir a la televisión para distraerse en caso de agitación. Se ha visto que es una medida temporal efectiva, aunque la principal debe ser tratar el problema de base que produce la desorientación. Tal vez, por la tendencia de gravedad de los pacientes olvidamos que pueden necesitar este tipo de actividades y no solo para satisfacer  su necesidad de entretenimiento.   

Las necesidades de comunicación y de la ingesta oral no se pueden evitar. Los tubos orotraqueales impiden que el paciente pueda hablar al quedar las cuerdas vocales imposibilitadas. La realización de una traqueostomía puede ayudar a que el paciente, con una válvula fonatoria, hable y se comunique. También podemos ayudar al paciente a que se comunique con el uso de otras medidas como con la escritura.

En cuanto a la ingesta oral, por desgracia no podemos conservarla salvo en el caso de los pacientes traqueostomizados. Aun así, las traqueostomías ponen solución a estos problemas en un periodo tal vez demasiado largo de tiempo.   

También pueden ayudar a desorientarse a los pacientes el que no cuenten con referencias respecto al día y la hora en la que se encuentran. En la planta, aconsejan a los pacientes no tener reloj. En principio esta restricción se da para que no se de ningún problema a la hora de perderse o de dañarse. Además, los relojes de pulsera pueden incomodar al realizarle los cuidados. El inconveniente de esto radica en que puede ser un factor causal de la desorientación del paciente, al no poder saber en que momento del tiempo se encuentran. Las habitaciones de la planta disponen de ventanas al exterior, salvo una, que se intenta no ocupar a no ser que el resto de camas estén ocupadas, lo que no deja de ser un punto a favor, al permitir a los pacientes saber el momento del día en que se encuentran. A pesar de todo, son bastantes las personas que preguntan la hora o piden que se les deje el reloj. Tal vez, para aquellas personas que están conscientes, se podría dejar que tuvieran consigo uno. Sobre todo aquellas que tienen restringida la dieta oral y no pueden guiarse por los tiempos de las comidas.

Dejar las persianas de las habitaciones subidas para que el paciente sepa el momento del día que es, apagar las luces por la noche o presentarse con un "buenos días" o "buenas tardes", pueden ser medidas útiles en estos casos.

Debemos intentar eliminar todos los factores identificados como causa de síndrome confusional, para mejorar la calidad de la atención del paciente, estando siempre atentos a los indicadores que presenten, que nos puedan alertar.

Tampoco podemos olvidar que proporcionando información y apoyo emocional, podemos conseguir que las personas ingresadas no se encuentren tan ansiosas por la permanencia en este tipo de plantas, teniendo en consecuencia mayor calidad del sueño y disminuyendo la posibilidad de padecer problemas psicológicos mayores. 

  

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Aislamientos

Durante estas semanas una de las incidencias llamativas de la planta ha sido el aumento del número de aislados.  El aislamiento consiste en prevenir el contagio de enfermedades infecciosas entre los pacientes y el personal, mediante el uso de distintos métodos de protección. Las infecciones pueden ser comunitarias o nosocomiales. Las infecciones comunitarias son aquellas que se adquieren fuera del ingreso hospitalario. Las infecciones nosocomiales son aquellas que se producen a partir de las 48 horas de ingreso y que están causadas por los cuidados sanitarios. Cuando el paciente ingresa, es importante conocer las infecciones que pueda haber adquirido en la comunidad, para tomar las medidas necesarias para evitar el contagio con el resto de los pacientes y el personal de la planta y ponerle tratamiento. Sin embargo, para enfermería es inclusive más importante el tema de las infecciones nosocomiales, ya que está en nuestra mano el evitar que aparezcan. Siendo la UCI la unidad con mayor prevalencia de infecciones nosocomiales dentro de los distintos servicios hospitalarios, conviene tomar medidas para que estas cifras disminuyan. Este hecho es debido a que los pacientes de este tipo de unidades tienen un estado de salud más frágil, estando muchas veces privados de las defensas naturales del cuerpo, sumado a los dispositivos invasivos de los que se hace uso, que abren más puertas de entrada a las infecciones.

Por desgracia evitar la aparición de este tipo de infecciones no siempre está en nuestra mano. Las enfermeras no somos las únicas que entramos en las habitaciones de los pacientes Médicos, auxiliares, nutricionistas, fisioterapeutas, técnicos de rayos, celadores y familiares están continuamente entrando en la habitación, pasando muchos de ellos a otras habitaciones. Algunas de estas personas que acceden a las habitaciones, pueden no estar familiarizadas con las medidas de aislamiento e higiene. Siempre que se aísla a un paciente se detalla en la puerta el tipo de aislamiento que es y las medidas a llevar a cabo, poniendo a disposición de la gente el material necesario, pero no siempre las personas se dan cuentan de este tipo de información. Aun así, como enfermeras, está en nuestras manos educar respecto a las medidas higiénicas. El objetivo principal que tendremos como educadores serán los familiares, que, al fin y al cabo, son los que menos información tendrán a su disposición y seguramente, los que más preocupados se hallen con este tema. Como mínimo deberemos explicar a las familias el mecanismo por el cual se transmite la infección, cómo manejar el material  de protección y la forma de realizarse el lavado de manos.

Durante mi segunda semana de prácticas, a tres de los pacientes que llevaban en la planta varios días, se les halló infecciones, ya existentes en la planta en otros pacientes. Dos de ellos habían adquirido SAMR y el otro E.Coli. El hecho de que estos pacientes adquiriesen estas infecciones muy posiblemente fue debido a fallos a la hora de tener en cuenta las medidas de aislamiento. Se estima que una proporción de las infecciones nosocomiales no son evitables, pero la mayor parte si lo son y se transmiten a lo largo de la higiene o durante el tratamiento del paciente.

Uno de los días, a uno de los pacientes, que se había contagiado con SAMR, se le cambió de habitación para que estuviese más alejado de los pacientes colonizados con E.Coli, para minimizar el riesgo de contagio. De este modo, los pacientes afectados por una de la infecciones quedarían en un lado de la planta y los pacientes afectados por otra de la infecciones en otro. Después de haberse tomado esta decisión en la planta, me planteo: ¿Cómo puede afectar el traslado al paciente? ¿Es adecuado trasladar a un paciente que se encuentre aislado por la planta? ¿Es efectivo el hecho de alejar en el espacio a un paciente para que no se contagie de otras infecciones?

El paciente al que se trasladó se encontraba bastante estable. Aun estando siendo tratado con ventilación mecánica invasiva, era capaz de respirar por si mismo, manteniendo unas constantes estables. El traslado no solo lleva consigo el mover a un paciente de una habitación a otra, sino que hay que moverle con monitores, bombas de infusión, ventilador y todo aquello de lo que disponga y sea necesario. Esto implica un gran despliegue de personal, que aseguré cada una de las maquinas y por supuesto, al propio paciente. Se corre el riesgo de que alguno de los equipos se desconecte, poniendo en riesgo la estabilidad del paciente. Por ejemplo, con este paciente, mientras se le trasladaba se le iba ventilando manualmente con el ambú, ya que no se dispone en el hospital de ventiladores con batería que se puedan mover. Pero debido al tamaño del pasillo y a la colocación, durante un pequeño tramo resultaba imposible que una persona estuviese a su lado ventilándole. Como éste paciente podía respirar por si mismo y el tiempo que se le mantenía sin ventilar era mínimo, no supuso ningún problema para él. Sin embargo, teniendo estas cuestiones en cuenta, de haber sido otra persona con mayor gravedad, no hubiese sido aconsejable. Además, no deja de ser una experiencia estresante. En el caso de pacientes que se encuentren muy inestables y que el hecho de ser trasladado, aún siendo un trayecto corto, pueda comprometer su estado de salud, habría que plantearse si los beneficios obtenidos son mayores a los prejuicios que se podrían originar.

Según la evidencia disponible, los traslados de los pacientes con aislamiento de contacto, deben minimizarse al máximo posible, reduciéndose a aquellos imprescindibles, como por ejemplo, para realizar pruebas diagnósticas. En el caso de trasladar al paciente, deberían hacerse tomando siempre precauciones para evitar que se propague la infección, yendo el paciente y el personal en todo momento protegidos con bata, guantes y mascarilla.

Está recomendado dejar a los pacientes que se han diagnosticado de E.Coli o de SAMR en habitaciones individuales, para así no compartir un espacio y objetos con personas que no hayan sido infectadas. Dentro de las medidas más efectivas para evitar la propagación se encuentra el lavado de manos antes y después de entrar en cada una de las habitaciones, ya no solo con aquellos pacientes que se encuentren aislados, sino también con los que no se lleve a cabo esta medida. De este modo se minimiza la posibilidad de que las manos sean la fuente en la cadena de transmisión, una de las principales fuentes de infecciones nosocomiales. Poco a poco van calando más en el personal este tipo de precauciones, pero no todo el personal es preparado tan concienzudamente, pudiéndose obviar en algunas ocasiones. El problema de no hacer estos simples gestos, implica que se extiendan con mayor rapidez los virus y bacterias que originan estas infecciones, convirtiendo en inútil la medida de dejar a los pacientes en habitaciones individuales. Por ende, si no se ponen en práctica todas las recomendaciones, cambiar a un paciente de una habitación a otra, más alejada del foco de infección, no serviría de nada, ya que seguiría siendo susceptible del contagio.

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La familia del paciente hospitalizado

Uno de los pilares de los pacientes es la familia. Como ya he dicho anteriormente, la enfermera se encarga del cuidado de las personas en sus tres esferas, entre las que se encuentra la social, que embarca a todo el mundo del paciente y a las personas con las que se relaciona.

Dentro de la familia, cada individuo tiene un rol. En el momento en el que uno de los individuos cae enfermo y debe ser ingresado, estos roles pueden verse modificados, creando un estado de estrés en todo el conjunto familiar.

Por un lado, podemos hablar de la necesidad del paciente de mantener la relación con la familia mientras se encuentra hospitalizado, mientras que, por otro lado, podemos hablar de cómo experimenta la familia la estancia del paciente en una UCI.

En el paciente se encuentran la sensación de preocupación por sus familiares con la de su estado de salud. Durante el tiempo que llevo en la planta, varios pacientes me han expresado su necesidad de estar más tiempo con sus familiares. Sin duda, el breve tiempo del que disponen las visitas para ir a ver a sus familiares no es suficiente para satisfacer las necesidades de los pacientes.

Por las tardes, las visitas se realizan de 18:30h a 19:30h. También pueden realizarse en media hora por las mañanas, de 13.30h a 14:00h. Durante este tiempo las familias pueden pasar de dos en dos a la planta y ver a sus familiares ingresados. El tiempo es mucho menor que en cualquier otra planta, con motivo del estado delicado de salud por el que están pasando las personas ingresadas. Además, el número de personas está restringido para que el paciente no se vea sometido a una sobrecarga emocional. Si bien es cierto que el paciente necesita de la compañía de sus seres queridos, muchas veces estas visitas pueden cansar mucho al paciente por la carga emocional que tienen, lo que tampoco es conveniente. Durante este tiempo se intenta interrumpir lo mínimo posible la visita, para que puedan tener la mayor intimidad entre ellos.

Además, también se muestran preocupados por sus seres queridos. Según algunos estudios, los pacientes necesitan que sus familiares se muestren animados, para poder sobrellevar mejor la situación. Esto puede ser debido a que relacionen este estado de ánimo con su mejoría general y con la de que sus seres queridos se encuentran bien.

Por otro lado, la familia vive el ingreso del paciente con una experiencia difícil. Es curioso que, según algunos artículos, cuanto mayor es la vigilancia que tiene el enfermo en la planta, mayor es la ansiedad que se deriva en las familias. La familia percibe que es debido al aumento de la gravedad y aumenta en consecuencia la preocupación por el estado del enfermo. Al ser la UCI una de las plantas donde mayor vigilancia y atención existe es inevitable que surjan esta seria de sentimientos. No podemos dejar de hablar con las familias y de darles pie a que manifiesten sus dudas para aclararlas y disminuir la dificultad que conlleva en momento.

Uno de los aspectos más difíciles con el paciente es la comunicación. Sabemos que la comunicación se compone mayoritariamente de una parte no verbal, que tratamos de explotar lo máximo posible, sobre todo con aquellos pacientes que no pueden comunicarse de forma verbal. Sin embargo, es asombroso como los familiares, durante el breve periodo de tiempo de la visita, se comunican mucho más con los pacientes, aportándonos muchas veces información muy valiosa. Uno de los días me llamó la atención, como uno de los pacientes, al que se le había realizado una traqueotomía, que durante el turno apenas había estado comunicativo con el personal, al estar con su familia les explicó como se encontraba y lo cansado que estaba de estar ingresado, ejerciendo la familia un gran papel como apaciguadora.

En general, hay que reconocerle a la familia un papel muy importante en el cuidado de los pacientes. Tal vez sería necesario permitir la presencia de algún familiar durante más tiempo, para disminuir la sensación de soledad que experimentan los pacientes y aportar un punto de calma. Con la presencia de una figura conocida, parece que se hace más fácil afrontar las experiencias que pueden tener lugar en la UCI. Si bien no todas las intervenciones que se realizan en la planta son aptas para todo tipo de personas, estas no se realizan en todo momento ni a todos los pacientes, existiendo mucho tiempo en el que las familias no molestan para nada en la actividad diaria.   

Sin embargo, las restricciones de visitas siempre tienen excepciones. En el caso de un paciente, en el que se había llegado a la limitación del esfuerzo terapéutico, se permitió a la familia que estuviese presente en cualquier horario, previamente a su éxitus. Las condiciones de las enfermedades no siempre permiten que las familias se despidan de los pacientes, siendo la situación mucho más traumática. El proceso de duelo no empieza solo con la muerte del paciente, puede empezar en los días previos, por lo que es necesario que permitamos que tenga lugar para favorecer la adaptación. A pesar de todas las particularidades de la planta, está en nuestras manos el bienestar del paciente y de su familia, lo que a veces requiere dejar de lado algunas normas, para que lo que predomine sea en bienestar.

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